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靖江市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法

來源: 靖江日報 日期:2019-04-30 09:52

為嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行為,切實保證醫療保障基金安全,根據江蘇省醫療保障局、財政廳轉發國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳《關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》(蘇醫保發〔2019〕5號)和泰州市醫療保障局、財政局《關于印發泰州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行實施辦法的通知》(泰醫保發〔2019〕6號)等文件精神,結合我市實際,制定本實施辦法。

第一章 舉報人員與對象范圍

第一條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱“舉報人”)對醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,適用本辦法。

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本辦法。

本辦法所稱的醫療保障基金是指由市醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險、城鄉居民大病保險以及補充醫療保險等專項基金。

第二條 本辦法所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括:

(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

2.為參保人員提供虛假發票的;

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6.掛名住院的;

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

2.違反規定支付醫療保障費用的;

3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

第二章 舉報途徑與受理處理

第三條 醫療保障行政部門設置舉報電話0523-89108663,傳真電話0523-89108650,并向社會公布。舉報人可通過來信、來電、來訪等多方式進行舉報。

嚴禁虛假舉報,舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵的,依法承擔相應責任。

第四條 舉報人可實名舉報,也可匿名舉報,提倡實名舉報。

舉報人須明確被舉報對象且提供舉報線索,舉報線索可以文字說明、圖片、錄像、錄音、照片、電子數據等多種形式提供,確保舉報內容真實。

實名舉報的需提供真實身份證明及真實有效聯系方式;匿名舉報的如希望獲得舉報獎勵,可以不提供其真實身份,但需提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,并與市醫療保障部門約定舉報密碼、舉報處理結果和獎勵權利的告知方式,以便兌現舉報獎勵。

第五條 市醫療保障部門受理涉及本市醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報案件。

舉報人可向市醫療保障部門舉報,也可向涉嫌欺詐騙取醫療保障基金的單位或個人所屬上級的醫療保障部門舉報。

第六條 市醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。對不屬于受理范圍的實名舉報案件,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。告知方式可根據具體情況采取口頭告知或書面告知。

對屬于受理范圍立案調查的舉報案件,市醫療保障部門應當自立案之日起30個工作日內調查完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。

第三章 獎勵條件、標準與兌現

第七條 舉報獎勵堅持精神獎勵和物質獎勵相結合。

第八條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

1.舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

2.舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第九條 舉報獎勵最高額度不超過10萬元,具體標準如下:

1.對舉報查實欺詐騙保金額在15萬元以上檔次的,按照查實金額的3%給予獎勵;

2.對舉報查實欺詐騙保金額在5-15萬元檔次的 ,按照查實金額的4%給予獎勵;

3.對舉報查實欺詐騙保金額在5萬元以下檔次的,按照查實金額的5%給予獎勵;

4.以上各檔次獎勵額度低于上一檔次最高獎勵額度的按上一檔次最高獎勵額度執行。舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,獎勵比例增加1%;

5.對舉報查實的欺詐騙保行為不涉及貨值金額或罰沒款金額,但舉報內容屬實的,可視情形給予200元獎勵金。

第十條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。對同一事實向不同層級醫療保障部門舉報的,不重復獎勵。

對表示放棄物質獎勵的舉報人,也可精神獎勵。精神獎勵的形式可根據實際情況結合舉報人的意愿,采取口頭表揚

或書面形式,在征得舉報人的同意后也可進行公開表揚。

第十一條 市醫療保障部門應根據查明的事實、騙保金額和具體獎勵標準,在案件調查處理完畢后15個工作日內作出獎勵意見,同時告知舉報人獎勵的結果和獲得獎勵的途徑。

舉報人應當自收到獎勵決定后15個工作日內,向市醫療保障部門提供本人身份證,同時提供本人社會保障卡或銀行卡卡號。舉報人因特殊原因不能在規定時間內提供相關證件領取獎勵金的,可向市醫療保障部門書面申請延長,但最長不能超過三個月;超過三個月未提供的,視為自動放棄獎勵。

市醫療保障部門應認真核實信息,按照國家有關規定,采取非現金支付方式兌現物質獎勵。進行精神獎勵的,應同時保留相關獎勵錄音、錄像或證書復印件等憑據。

第四章 組織保障與監督管理

第十二條 市醫療保障部門設立舉報獎勵資金,納入政府財政預算,專款專用。

第十三條 市醫療保障部門負責涉及本統籌地區醫療保障基金欺詐騙保行為的舉報獎勵工作,成立由醫保牽頭,財政等部門參加的打擊欺詐騙保舉報獎勵辦公室,具體負責案件的受理、查處和獎勵兌現等工作。舉報獎勵辦公室設在市醫療保障局內。

第十四條 市醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。對舉報信息及立案調查處理的案件嚴格記錄,一案一檔,并做好匯總統計工作。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定處理。

市醫療保障部門案件承辦人員與被舉報單位或者被舉報個人之間有親屬關系、經濟利益關系,可能影響調查工作公正實施的人員,應予回避。在辦理舉報獎勵過程中玩忽職守、徇私舞弊的,依法追究其行政責任;構成犯罪的,依法移送司法機關處理。

第十五條 加強輿論宣傳,接受社會監督。通過新聞媒體開展打擊欺詐騙取醫療保障基金的宣傳活動,在社會各界中形成打擊欺詐騙取醫療保障基金行為的良好氛圍。

第五章 附則

第十六條 本辦法由市醫療保障局、財政局負責解釋。

第十七條 本辦法自2019年4月15日起執行。

(作者:    責任編輯:徐晗)
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